Meno, priezvisko, adresa trvalého pobytu žiadateľa

                                                                              V........................................... dňa....................

                                                                       Okresný úrad Myjava
						Odbor starostlivosti o životné prostredie
						Moravská 1
						07 01 Myjava

Vec: Žiadosť

Žiadam v zmysle § 23 ods. 1 písm. a) zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene a doplnení niektorých zákonov o povolenie na vysádzanie, stínanie a odstraňovanie stromov a krov v korytách vodných tokov, na pobrežných pozemkoch a na inundačných územiach:

1.	stromov, krov 
druh, počet kusov, obvod kmeňa v cm meraný vo výške 130 cm nad zemou, zdravotný stav   
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2.	v katastrálnom území
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3.	na parcele č., druh pozemku
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4.	dôvod odstránenia
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Prílohy žiadosti:
1.	Doklad o vlastníckych vzťahoch k dotknutým pozemkom (max. lehota vydania       späť 3 mesiace).
2.	Písomný súhlas vlastníka (správcu) pozemku, na ktorom stromy rastú, v prípade, že žiadateľ nie je vlastníkom (správcom) pozemku dotknutého výrubom.
3.	Kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu stromov v teréne (max. lehota vydanie späť tri mesiace).